廊坊医保

廊坊市城乡居民医疗保险政策明白卡

发布时间：2023/10/1 0:00:00

一、缴费标准

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准由省统一确定，2023年度个人缴费标准为350元。

【提示：特困人员、低保对象、脱贫人口等享受资助参保待遇，由相关部门统一组织参保】

二、待遇期限

城乡居民医保待遇保障期为每年1月1日至12月31日。

三、支付限额

一个参保年度内，城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为每人15万元（加上大病保险基金年度最高支付限额合计为65万元）。

四、支付范围

医保基金对政策范围内医疗费用按比例进行支付，政策范围内医疗费用包括①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；②乙类药品个人先行自付5%后的费用；③乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付10%后的费用；④抗肿瘤谈判药个人先行自付20%后的费用；⑤抗肿瘤谈判药外其他谈判药品个人先行自付10%后的费用。政策范围内费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

五、医保待遇

（一）门诊统筹：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，按50％报销（统筹区内连续参加居民医保满3年后报销比例提高到60%），一个参保年度内最高报销金额80元。

（二）门诊诊察费：执行2017年城市公立医院医疗服务价格改革的公立医院（目前我市共有5家医院：廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院执行省级收费；廊坊市第三人民医院、廊坊市妇幼保健中心执行市级收费），挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费，门诊诊察费纳入统筹基金报销范围，具体报销标准为：

项目编码	医疗项目名称	省级（单位：元）			市级（单位：元）
项目编码	医疗项目名称	指导价格	医保报销	自费金额	指导价格	医保报销	自费金额
110200001	普通门诊诊察费	15	14	1	10	9	1
110200002①	副主任医师诊察费	20	14	6	15	9	6
110200002②	主任医师诊察费	30	14	16	25	9	16
110200002③	知名专家诊察费	100	40	60	90	36	54
110200003	急诊诊察费	30	14	16	25	9	16
110200004	门急诊留观诊察费	30	14	16	25	9	16
480000006	中医辩证论治
480000006①	主任医师	40	20	20	35	16	19
480000006②	副主任医师	30	20	10	25	16	9
480000006③	普通医师	25	20	5	20	16	4

（三）一般诊疗费（家庭医生签约服务费）：实行基本药物制度零差率销售基层医疗机构挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本归并为一般诊疗费，具体按国家有关规定执行。家庭医生签约服务费从一般诊疗费中列支，与一般诊疗费不重复支付。

（四）“两病”门诊用药保障：符合“两病”药品目录范围的药品费用，报销比例50%，年度度支付限额高血压为225元，糖尿病为375元。

（五）门诊慢特病

种类	居民病种	支付比例	封顶线	备注
门诊特殊疾病	透析	85%	15万元	进入居民大病保险基金支付后报销比例不变
	血友病	80%	18万元
	恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常结合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化	75%	10万元
	器官移植抗排异治疗	70%	5万元
	精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肝硬化、肺动脉高压、肝豆状核变性	70%	3万元
门诊慢病	冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、帕金森病、癫痫、耐药性结核、脑瘫、慢性丙型肝炎、冠心病	60%	6000元
	脑血管病后遗症、高血压病并发症、糖尿病伴有并发症、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、类风湿性关节炎	60%	4000元
	肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病	60%	2000元

注：①居民门诊慢特病报销起付标准为600元；②尿毒症实行单病种管理，基础透析费用100%报销。

（六）住院

1、统筹区内住院

医疗机构分类	起付标准	报销比例	年支付限额
一级及以下医疗机构	200元	90%	15万元
二级医疗机构	500元	75%
三级医疗机构	1500元	60%

2、统筹区外住院

（1）省内住院：免备案手续，已开通异地就医结算服务的医院参保人员均可就医，报销待遇与统筹区内相同。（2）跨省住院：①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用，按统筹区内待遇标准执行。②临时外出就医人员在统筹区外发生的政策范围内住院费用，个人先行自付10%，再按统筹区内待遇标准执行【注：京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案，住院报销待遇与统筹区内相同】。

3、生育补助报销

正常分娩定额补助标准		剖宫产定补标准		备注
单胎顺产	多胎顺产	单胎剖宫产	多胎剖宫产	合并产后并发症的按照普通住院支付
1000元	1500元	2500元	3000元	合并产后并发症的按照普通住院支付

（七）大病保险待遇

一个参保年度内，参保居民住院（不含生育）发生的政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的政策范围内费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险按比例支付。

1、起付线：19500元。

2、报销比例：0元—10万元（不含）,支付比例60%；10万元—20万元（不含）,支付比例70%；20万元以上，支付比例80%。

3、年度最高支付限额：50万元。

（八）医疗救助待遇

人员分类	起付标准	报销比例	年度支付限额	备注
特困人员、低保对象	0	70%	3万元	门诊慢特病、住院费用经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内费用个人自付部分纳入救助。
低保边缘家庭成员	3500元	67%	3万元
因病致贫重病患者	9000元	67%	3万元
重特大疾病救助	0元	70%	2万元	限省内住院费用。经三重保障后，对超过年度最高支付限额发生额以上自付医疗费用进行救助。

注：脱贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助待遇按相关政策执行。