医保待遇

廊坊市职工医疗保险政策明白卡

发布时间:2023/10/1 0:00:00

一、医疗保险费缴纳标准

(一)基本医疗保险费

1)缴费率单位缴费率(不含生育保险费)为6%(目前暂执行5%),在职职工个人缴费率2%。灵活就业人员按单位与个人缴费比例之和缴费。

2)缴费基数:单位职工缴费基数最低为市社平工资,上不封顶;灵活就业人员以市社平工资为缴费基数;失业人员在领取失业金期间,以市社平工资60%为缴费基数。

3)缴费年限办理退休手续后职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年,且本统筹区实际缴纳年限满10年从享受退休之月起,不再缴纳基本医疗保险费。

(二)大额医疗保险费

按每人每年120元标准缴纳,由用人单位和参保人员各负担50%;退休人员和灵活就业人员全部由个人承担,其中退休人员每年年初从个人账户中扣缴。

二、个人帐户划入比例

在职职工个人缴纳基本医疗保险费全部划入。退休人员按定额划入,机关事业单位、企业退休人员(含灵活就业退休人员)分别按廊坊市机关事业单位廊坊市企业退休人员平均基本养老金2%划入

三、医疗保险待遇

待遇等待期(待保期)用人单位新参保职工缴费满3个月新参保灵活就业人员缴费满6个月享受医保报销待遇;中断缴费且不补缴中断期间医疗保险费的,再次缴费满3个月后享受医保报销待遇;补缴中断期间医疗保险费,从缴费的次月起享受医保报销待遇

纳入报销的费用范围政策范围内医疗费用纳入医保报销范围,包括:甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用乙类药品、乙类诊疗项目(含另收费用一次性物品)个人先行自付5%后费用;国家目录谈判准入药品抗肿瘤西药个人先行自付20%后费用;抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

年度支付限额:一个参保年度内,基本医疗保险最高支付限额为35万元,大额医疗保险最高支付限额为65万元,合计医疗保险最高支付限额为100万元。

)门诊诊察费

执行2017年城市公立医院医疗服务价格改革的公立医院(目前我市5家医院:廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院执行省级收费;廊坊市第三人民医院、廊坊市妇幼保健中心执行市级收费),挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费,入统筹基金报销范围,具体报销标准为:

项目编码

医疗项目名称

省级(单位:元

市级(单位:元)

指导

价格

医保

报销

自费

金额

指导

价格

医保

报销

自费

金额

110200001

普通门诊诊察费

15

14

1

10

9

1

110200002①

副主任医师诊察费

20

14

6

15

9

6

110200002②

主任医师诊察费

30

14

16

25

9

16

110200002③

知名专家诊察费

100

40

60

90

36

54

110200003

急诊诊察费

30

14

16

25

9

16

110200004

门急诊留观诊察费

30

14

16

25

9

16

480000006

中医辩证论治

480000006①

主任医师

40

20

20

35

16

19

480000006②

副主任医师

30

20

10

25

16

9

480000006③

普通医师

25

20

5

20

16

4

)门诊共济(门诊统筹)

在一个参保年度内,门诊统筹年度起付标准为100元;45岁以下参保人员统筹基金年度支付限额为2000元,统筹基金支付比例为60%;45岁(含)以上参保人员统筹基金年度支付限额为3000元,统筹基金支付比例为60%;退休人员统筹基金年度支付限额为4000元,统筹基金支付比例为70%。

(三)住院

1、统筹区内住院

统筹基金支付住院费用设立起付标准,在职职工一级及以下医疗机构200元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。退休人员分别降低100元。一个参保年度内二次以上(含二次)住院的,起付标准依次降低100元。起付标准以上政策范围内费用报销比例如下:

住院期间政策范围内

医疗费用

     

退      

报销比例

个人自付

报销比例

个人自付

一级及以下医疗机构

96%

4%

99%

1%

二级医疗机构

93%

7%

96%

4%

三级医疗机构

88%

12%

91%

9%

进入大病保险支付段后

95%

2、统筹区外住院

1)省内住院:备案手续,有异地就医结算资格医院参保人员均可就医,报销待遇与统筹区内相同。(2)跨省住院:①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用,按统筹区内待遇标准执行②临时外出就医人员统筹区外住院发生的政策范围内费用,个人先行自付10%,再按统筹区内待遇标准执行【注:京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案,住院报销待遇与统筹区内相同】。

(四)门诊慢特病

种类

病种明细

报销比例

封顶线

备注

门诊

特病

透析、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、器官移植抗排异治疗。

90%

15万元

参保职工同时患有多个门诊大病的,年度最高支付限额以其单病种最高的支付限额为准;同时患有多个门诊大病和多个门诊慢性病的人员,最高支付限额以门诊大病中和门诊慢性病中单病种最高的累加计算;同时患有两个或两个以上门诊慢性病的,每增加一个病种最高支付限额按单病种最高的病种限额上调1000元,上调额最高不超过3000元;同时患有多个病种的,每个病种的报销额不得超过本病种最高支付限额;进入大额补充医疗保险支付段后报销比例不变

肝硬化。

90%

10万元

精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肺动脉高压、肝豆状核变性。

90%

5万元

门诊慢性病

慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭。

80%

2万元

脑血管病后遗症、冠心病、冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、血管支架植入后状态、有假体心脏瓣膜、具有其他心脏瓣膜置换、肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、高血压并发症、糖尿病伴有并发症、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、系统性硬化症、干燥综合症、硬皮病、多发性硬化、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、帕金森病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、银屑病、肌萎缩侧索硬化症(ALS)、结核、阿尔茨海默病、心房颤动、特发性肺间质纤维化、多肌炎、皮肌炎。

80%

1万元

(五)医疗救助政策

人员分类

起付标准

报销比例

年度支付限额

备注

特困人员、低保对象

0

70%

3万元

门诊慢特病、住院费用经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内费用个人自付部分纳入救助范围。

低保边缘家庭成员

3500元

67%

3万元

因病致贫重病患者

9000元

67%

3万元

重特大疾病救助

0元

70%

2万元

限省内住院费用。经三重保障后,对超过年度最高支付限额发生额以上自付医疗费用进行救助。

四、生育保险政策

(一)生育保险缴费政策

党政机关、财政全额拨款事业单位缴费0.4%;其他用人单位缴费1%,缴费基数与基本医疗保险相同。个人不缴纳生育保险费。

(二)生育保险待遇政策

1、生育医疗费用定额补贴

①计划生育医疗费定额补贴标准:怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元;怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准为300元;怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准为500元;怀孕6个月及以上终止妊娠的标准为1200元。

②分娩医疗费实行定额补贴标准:顺产3000元,难产4000元,剖宫产5000元生育多胞胎的,每多生育1个婴儿增加500元。

2、生育津贴

①享受条件:参加生育保险且连续参保缴费满12个月及以上的女职工【注:党政机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由单位按原渠道发放,不享受生育津贴灵活就业人员不享受生育津贴

②发放标准:生育津贴是按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发(换算为平均缴费基数)。生育津贴低于职工本人工资标准的,差额部分由用人单位补足。

③发放办法:生育津贴是由医疗保险经办机构一次性拨付到本人

④发放天数:放置、取出宫内节育器的标准为2天;放置、取出皮下埋植剂的标准为3天;输卵管结扎术的标准为21天;不满4个月终止妊娠的标准为15天;满4个月及以上终止妊娠的标准为42天;终止妊娠手术同时放置节育器的增加2天;女职工正常分娩享受津贴天数的标准为158天难产、剖宫产的增加15天生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加15天。