廊坊医保

廊坊市职工医疗保险政策明白卡

发布时间：2023/10/1 0:00:00

一、医疗保险费缴纳标准

（一）基本医疗保险费

（1）缴费率：单位缴费率（不含生育保险费）为6%（目前暂执行5%），在职职工个人缴费率为2%。灵活就业人员按单位与个人缴费比例之和缴费。

（2）缴费基数：单位职工缴费基数最低为市社平工资，上不封顶；灵活就业人员以市社平工资为缴费基数；失业人员在领取失业金期间，以市社平工资60%作为缴费基数。

（3）缴费年限：办理退休手续后，职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年，且本统筹区实际缴纳年限满10年的，从享受退休之月起，不再缴纳基本医疗保险费。

（二）大额医疗保险费

按每人每年120元标准缴纳，由用人单位和参保人员各负担50%；退休人员和灵活就业人员全部由个人承担，其中退休人员每年年初从个人账户中扣缴。

二、个人帐户划入比例

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入。退休人员按定额划入，机关事业单位、企业退休人员（含灵活就业退休人员）分别按廊坊市机关事业单位、廊坊市企业退休人员平均基本养老金2%划入。

三、医疗保险待遇

待遇等待期（待保期）：用人单位新参保职工缴费满3个月、新参保灵活就业人员缴费满6个月后享受医保报销待遇；中断缴费且不补缴中断期间医疗保险费的，再次缴费满3个月后享受医保报销待遇；补缴中断期间医疗保险费，从缴费的次月起享受医保报销待遇。

纳入报销的费用范围：政策范围内医疗费用纳入医保报销范围，包括：①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；②乙类药品、乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付5%后费用；③国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付20%后费用；④抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

年度支付限额：一个参保年度内，基本医疗保险最高支付限额为35万元，大额医疗保险最高支付限额为65万元，合计医疗保险最高支付限额为100万元。

（一）门诊诊察费

执行2017年城市公立医院医疗服务价格改革的公立医院（目前我市5家医院：廊坊市人民医院、廊坊市中医医院、河北中石油中心医院执行省级收费；廊坊市第三人民医院、廊坊市妇幼保健中心执行市级收费），挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费，入统筹基金报销范围，具体报销标准为：

项目编码	医疗项目名称	省级（单位：元）			市级（单位：元）
项目编码	医疗项目名称	指导价格	医保报销	自费金额	指导价格	医保报销	自费金额
110200001	普通门诊诊察费	15	14	1	10	9	1
110200002①	副主任医师诊察费	20	14	6	15	9	6
110200002②	主任医师诊察费	30	14	16	25	9	16
110200002③	知名专家诊察费	100	40	60	90	36	54
110200003	急诊诊察费	30	14	16	25	9	16
110200004	门急诊留观诊察费	30	14	16	25	9	16
480000006	中医辩证论治
480000006①	主任医师	40	20	20	35	16	19
480000006②	副主任医师	30	20	10	25	16	9
480000006③	普通医师	25	20	5	20	16	4

（二）门诊共济（门诊统筹）

在一个参保年度内，门诊统筹年度起付标准为100元；45岁以下参保人员统筹基金年度支付限额为2000元，统筹基金支付比例为60%；45岁（含）以上参保人员统筹基金年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例为60%；退休人员统筹基金年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。

（三）住院

1、统筹区内住院

统筹基金支付住院费用设立起付标准，在职职工一级及以下医疗机构200元；二级医疗机构400元；三级医疗机构600元。退休人员分别降低100元。一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准依次降低100元。起付标准以上政策范围内费用报销比例如下：

住院期间政策范围内医疗费用	在职		退休
住院期间政策范围内医疗费用	报销比例	个人自付	报销比例	个人自付
一级及以下医疗机构	96%	4%	99%	1%
二级医疗机构	93%	7%	96%	4%
三级医疗机构	88%	12%	91%	9%
进入大病保险支付段后	95%

2、统筹区外住院

（1）省内住院：免备案手续，有异地就医结算资格医院参保人员均可就医，报销待遇与统筹区内相同。（2）跨省住院：①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用，按统筹区内待遇标准执行；②临时外出就医人员在统筹区外住院发生的政策范围内费用，个人先行自付10%，再按统筹区内待遇标准执行【注：京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案，住院报销待遇与统筹区内相同】。

（四）门诊慢特病

种类	病种明细	报销比例	封顶线	备注
门诊特病	透析、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、器官移植抗排异治疗。	90%	15万元	①参保职工同时患有多个门诊大病的，年度最高支付限额以其单病种最高的支付限额为准；②同时患有多个门诊大病和多个门诊慢性病的人员，最高支付限额以门诊大病中和门诊慢性病中单病种最高的累加计算；③同时患有两个或两个以上门诊慢性病的，每增加一个病种最高支付限额按单病种最高的病种限额上调1000元，上调额最高不超过3000元；④同时患有多个病种的，每个病种的报销额不得超过本病种最高支付限额；⑤进入大额补充医疗保险支付段后报销比例不变。
	肝硬化。	90%	10万元
	精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肺动脉高压、肝豆状核变性。	90%	5万元
门诊慢性病	慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭。	80%	2万元
门诊慢性病	脑血管病后遗症、冠心病、冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、血管支架植入后状态、有假体心脏瓣膜、具有其他心脏瓣膜置换、肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、高血压并发症、糖尿病伴有并发症、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、系统性硬化症、干燥综合症、硬皮病、多发性硬化、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、帕金森病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、银屑病、肌萎缩侧索硬化症（ALS）、结核、阿尔茨海默病、心房颤动、特发性肺间质纤维化、多肌炎、皮肌炎。	80%	1万元

（五）医疗救助政策

人员分类	起付标准	报销比例	年度支付限额	备注
特困人员、低保对象	0	70%	3万元	门诊慢特病、住院费用经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内费用个人自付部分纳入救助范围。
低保边缘家庭成员	3500元	67%	3万元
因病致贫重病患者	9000元	67%	3万元
重特大疾病救助	0元	70%	2万元	限省内住院费用。经三重保障后，对超过年度最高支付限额发生额以上自付医疗费用进行救助。

四、生育保险政策

（一）生育保险缴费政策

党政机关、财政全额拨款事业单位缴费率为0.4%；其他用人单位缴费率为1％，缴费基数与基本医疗保险相同。个人不缴纳生育保险费。

（二）生育保险待遇政策

1、生育医疗费用定额补贴

①计划生育医疗费定额补贴标准：怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准为300元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准为500元；怀孕6个月及以上终止妊娠的标准为1200元。

②分娩医疗费实行定额补贴标准：顺产3000元，难产4000元，剖宫产5000元。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加500元。

2、生育津贴

①享受条件：参加生育保险且连续参保缴费满12个月及以上的女职工【注：党政机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由单位按原渠道发放，不享受生育津贴；灵活就业人员不享受生育津贴】。

②发放标准：生育津贴是按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发（换算为平均缴费基数）。生育津贴低于职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

③发放办法：生育津贴是由医疗保险经办机构一次性拨付到本人。

④发放天数:放置、取出宫内节育器的标准为2天；放置、取出皮下埋植剂的标准为3天；输卵管结扎术的标准为21天；不满4个月终止妊娠的标准为15天；满4个月及以上终止妊娠的标准为42天；终止妊娠手术同时放置节育器的增加2天；女职工正常分娩享受津贴天数的标准为158天，难产、剖宫产的增加15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加15天。