廊坊市城镇职工医疗保险政策明白卡

发布时间：2021/4/20 18:06:05

一、医疗保险费缴纳标准

①基本医疗保险费

用人单位缴费率（不含生育保险缴费率，下同）为上年度在职职工工资总额的6%；在职职工个人缴费率为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从其工资中代扣代缴。全面停产、濒临破产、无力正常缴费的困难企业，可按5%比例缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费，不建个人账户。缴费困难的灵活就业人员，也可按5%比例缴纳基本医疗保险费。

缴费基数为上年度在职职工工资总额，职工上年度工资总额低于“廊坊市上年度城镇单位就业人员平均工资”的，以市社平工资为缴费基数；失业人员在领取失业金期间，由失业保险经办机构统一组织参加城镇职工基本医疗保险，以市社平工资60%为基数，按规定比例缴纳；灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以市社平工资为缴费基数，按单位与个人缴费比例之和，由个人缴纳基本医疗保险费。每年7月1日至次年6月30日为一个基本医疗保险缴费年度。

参保职工连续累计职工基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年、本市实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

②大额医疗保险费

按每人每年120元标准缴纳（含退休人员），在职职工由用人单位和参保人员各负担50%；退休人员和灵活就业人员全部由个人承担，其中退休人员个人缴纳部分从个人账户中扣缴。

二、个人帐户划入比例

       在职职工个人帐户按本人基本医疗保险缴费基数划入，具体划入比例为：30周岁（含30周岁）以下划入3.2%；30周岁以上至45周岁（含45周岁）划入3.4%；45周岁以上划入3.6%。退休人员按本人上年度养老金为基数（低于市社平工资的，以市社平工资为基数），按3.8%的比例划入个人帐户。退休的灵活就业人员以市社平工资为基数，按3.8%比例划入。

三、医疗保险待遇

用人单位新参保职工缴费满3个月后开始享受基本医疗保险统筹基金报销待遇；新参保的灵活就业人员，缴费满6个月后享受医疗保险报销待遇。

一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为35万元，大病保险基金最高支付限额为65万元，合计医疗保险最高支付限额为100万元。

（一）门诊诊察费

城市公立医院改革已取消药品加成、实行药品零差率销售的医院，门诊诊察费（原挂号费、诊查费和药事服务费合并为门诊诊察费），纳入统筹基金支付报销范围。

（二）住院

①统筹区内住院

参保职工在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的费用，符合政策规定的甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用，乙类药品、乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）费用个人先行自付5%后，基本医疗保险药品目录中国家目录谈判准入药品的抗肿瘤西药费用个人先行自付20%后，抗肿瘤西药外的其余药品费用个人先行自付5%后，统归为政策范围内医疗费用，政策范围内医疗费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

统筹基金支付住院费用设立起付标准，在职职工一级及以下医疗机构200元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。退休人员分别降低100元。一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准依次降低100元。参保职工治疗过程中需要转院，转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的，起付标准按高级别医院标准计算；日期不连续的，按再次入院计算起付标准。

起付标准以下费用由个人负担；起付标准以上各类费用报销比例如下：

院前急诊费用：经急救车或急诊转住院治疗的，急救车上或急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的急诊费用，纳入住院费用报销范围。但日期应与入院日期连续。未住院的，不得纳入住院费用报销范围，但参保职工在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。

特定门诊治疗项目：参保职工门诊进行白内障、青光眼、肿瘤伽玛刀手术治疗的，应提前向医保经办机构办理开通手续，手术当天门诊费用可纳入基本医疗保险基金报销范围，报销办法与统筹区内住院相同；参保职工符合我市日间手术目录的病种，可按规定申请在三级医疗机构实施门诊手术治疗，政策范围内的费用纳入报销范围，报销办法与统筹区内住院相同。

外检外购费用：参保职工住院期间，经所住医院确认需要外出检查、购药的，应按规定办理外检外购手续。统筹区内的定点医疗机构发生的政策范围内外检外购费用报销待遇，按统筹区内三级医疗机构支付比例执行；统筹区外发生的政策范围内外检外购费用，个人先行自付5%后，再按统筹区内三级医疗机构支付比例执行。

②统筹区外住院

异地长期居住人员在办理了相关手续后，其在安置地、居住地或工作驻地发生的政策范围内住院医疗费用，报销待遇按统筹区内待遇标准执行，期间到异地居住地外就医的，其发生的政策范围内住院医疗费用按临时外出人员报销政策执行；临时外出就医人员在办理了临时外出就医备安手续后，其统筹区外住院发生的政策范围内费用，按统筹区内一、二、三级医疗机构起付标准执行后，个人先行自付10%，再按统筹区内规定支付比例执行；自行到统筹区外定点医疗机构住院就医的人员，其统筹区外住院发生的政策范围内的医疗费用，按统筹区内一、二、三级医疗机构起付标准执行后，个人先行自付30%，再按统筹区内规定支付比例执行。

（三）门诊特殊疾病：

①病种及报销比例、封顶线

外检外购：门诊特殊疾病人员经参保地（或统筹区内）最高级别定点医疗机构批准，需到统筹区外定点医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，办理了外检外购手续后，其统筹区外发生的政策范围内的门诊费用，个人先行自付5%后，再按该病种统筹区内报销比例执行。按规定到参保地医保经办机构办理了外检外购手续的，其统筹区外发生的政策范围内门诊费用，个人先行自付15%后，再按该病种统筹区内报销比例执行。

异地长期居住：在安置地、居住地或工作驻地规定的定点医疗机构就医。门诊特殊疾病待遇按统筹区内标准执行。

②申报鉴定和待遇享受时间

各级医疗保障部门负责本辖区内参保职工门诊特殊疾病人员的申报受理和组织鉴定工作。申报流程按原流程办理，如有改动，另行通知。。

门诊特殊疾病中透析（尿毒症）、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、器官移植抗排异治疗、冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、具有其他心脏瓣膜置换、具有假体心脏瓣膜、血管支架植入后状态，可随时申报，20个工作日内完成鉴定。

随时申报、鉴定的病种自录入医保信息系统次日起，享受待遇；按季度鉴定的病种自录入医保信息系统次月起，享受待遇。鉴定之前及未在医保待遇享受期的门诊费用不予报销。

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