廊坊市城乡居民医疗保险政策明白卡

发布时间：2021/4/20 17:06:05

一、基本医疗保险待遇

      2021年城乡居民医保基金最高支付限额为每人15万元,  城乡居民医保基金按待遇规定支付的住院医疗费用（含生育）、门诊特殊疾病费用（不超过门诊特殊疾病最高支付限额）合并计入城乡居民医保基金最高支付限额。

   （一）门诊统筹

     参保居民在参保地定点乡镇卫生院（含政府举办的承担同样基本公共卫生服务职能的实行零差率的一级医疗机构）、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心（站），发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用，超过50元部分，由基本医疗保险基金按50％报销，一个参保年度内最高报销金额为60元。

  （二）门诊特殊病

     ①病种及报销比例、封顶线

注：0-14周岁参加城乡居民医保的经确诊的苯丙酮尿症患者，在定点医疗机构治疗必需的不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）、血苯丙氨酸检测和体检费用，不设起付线。对苯丙酮尿症患者满14周岁后，经医疗专家诊断仍需食用不含苯丙氨酸成分食品（国产）的，可继续食用，按医保规定予以报销。14周岁后每次申请可延长一年。

门诊特殊疾病人员在统筹区内定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一、二、三医疗机构起付标准均为600元，起付标准以上费用，由居民医保基金按病种报销比例支付，不得超过病种支付限额。

②申报鉴定和待遇享受时间

各级医疗保障部门负责本辖区内参保居民门诊特殊疾病人员的申报受理和组织鉴定工作。申报流程按原流程办理，如有改动，另行通知。

门诊特殊疾病中透析（尿毒症）、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常结合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、器官移植抗排异治疗、冠心病支架、搭桥术后、苯丙酮尿症，可随时申报，20个工作日内完成鉴定。

鉴定通过后，随时申报的病种自录入医保信息系统次日起，享受待遇；按季度鉴定的病种自录入医保信息系统次月起，享受待遇。鉴定通过之前及未在医保待遇享受期的门诊费用不予报销。户籍在统筹区外的参保居民，需在连续参保缴费满2年后方可享受门诊特殊疾病待遇（大学生除外）。

（三）门诊诊察费

城市公立医院改革取消药品加成、实行药品零差率销售的医院，门诊诊察费纳入居民医保基金支付范围，报销按规定标准执行。

（四）一般诊疗费（家庭医生签约服务费）

实行基本药物制度零差率销售的乡、村两级定点医疗机构及社区卫生服务机构的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取，其拨付与管理按规定执行。家庭医生签约服务费从一般诊疗费中列支，一般诊疗费与家庭签约服务费不重复支付。

（五）“两病”门诊用药费用

“两病”人员政策范围内的门诊用药费用，不设起付线，居民医保基金按50%报销，居民医保基金最高支付限额高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。

（六）住院医疗待遇

1、参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的甲类费用（即甲类药品、甲类诊疗项目、标准内服务设施费用，乙类药品先行自付5%、乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付10%后，基本医疗保险药品目录中国家目录谈判准入药品的抗肿瘤西药个人先行自付20%后，抗肿瘤西药外的其余药品个人先行自付20%后，统归为政策范围内医疗费用，政策范围内医疗费用中不包含药品、项目和设施超过规定限价标准部分费用。

起付标准和报销比例如下：

2、参保居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。一次住院只计算一次起付标准。参保居民治疗过程中需要转院，转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的，参保居民向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额；向下一级医院转院的，起付标准的差额部分不予退还。日期不连续的，按再次入院收取住院起付标准。经急救车或急诊转住院治疗的，急救车上或急诊期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用（简称院前急诊费用），纳入住院费用报销范围，但日期应与入院日期连续。

3、参保居民门诊进行白内障、青光眼、肿瘤伽玛刀手术治疗的，应提前向医保经办机构办理开通手续，手术当天门诊费用可纳入基本医疗保险基金报销范围，报销办法与住院相同；参保居民符合我市日间手术目录的病种，可按规定申请在三级医疗机构实施门诊手术治疗，符合政策规定的费用纳入报销范围，报销办法与住院相同。上述门诊项目费用实行“一站式结算”。

4、对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育住院医疗费用实行定额补助，单胎顺产600元，多胎顺产800元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。合并产后并发症的，按普通住院支付。

5、新生儿自出生之日起3个月内到医保经办机构办理参保登记，缴纳出生之日起所属年度的居民医疗保险费，从出生之日起享受居民医疗保险待遇；超过3个月未参保的，需在参保缴费期内按普通居民办理参保登记及缴费。

二、异地就医相关规定

1、异地长期居住人员：指随父母、子女在统筹区外生活、外出务工、创业等需在外地长期居住、生活半年及以上的居民，按规定办理了异地长期居住就医登记手续的，在居住地住院发生的政策范围内医疗费用，按统筹区内规定报销政策执行。异地长期居住人员在居住地或工作驻地发生的政策范围内门诊特殊疾病费用，个人先行自付10%后，再按统筹区内该病种报销比例执行。

2、临时外出就医人员：指异地转诊转院（就诊就医）人员或因工作、旅游等需急诊就医人员，按规定办理了临时外出就医备案手续的，其统筹区外住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准一、二、三级医疗机构分别为2500元、3000元、3500元，个人先行自付20%后，再按统筹区内规定支付比例执行。一个参保年度内临时外出就医人员统筹区外住院的，从第二次起，起付标准每次降低500元，起付标准最低不得低于2000元。未按规定办理临时外出就医备案手续的参保居民，自行到统筹区外定点医疗机构住院就医的，其统筹区外住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准4000元后，再个人先行自付30%，再按统筹区内规定支付比例执行。

3、大学生异地就医：大学生在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，在户口所在地或实习地定点医疗机构就医发生的住院和门诊特殊疾病费用，符合我市居民医保就医规定的，按照统筹区内相应待遇标准执行。

4、住院期间外检外购：参保居民住院期间，经所住医院确认需要到院外检查、购药的，按规定办理外检外购手续的，统筹区内定点医疗机构发生的政策范围内外检外购费用报销待遇，按统筹区内三级医疗机构支付比例执行。统筹区外发生的政策范围内外检外购费用，个人先行自付10%后，再按统筹区内三级医疗机构支付比例执行。转往统筹区外住院的参保居民，其统筹区外住院期间外检外购的费用，居民医保基金不予支付。

       5、门诊特殊疾病外检外购：门诊特殊疾病人员经参保地（或统筹区内）最高级别定点医疗机构批准，需到统筹区外定点医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，办理了外检外购手续后，其统筹区外发生的政策范围内门诊费用，个人先行自付10%后，再按该病种统筹区内报销比例执行；按规定到参保地医保经办机构办理了外检外购手续的，其统筹区外发生的政策范围内的门诊费用，个人先行自付20%后，再按该病种统筹区内报销比例执行。未办理外检外购手续的，其统筹区外发生的政策范围内的门诊费用医保基金不予支付。

三、大病保险待遇

廊坊市城乡居民大病保险的保障对象为廊坊市当年参加城乡居民基本医疗保险的所有居民。一个参保年度内，参保居民因住院（不含生育）政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的城乡居民大病保险合规医疗费用（简称“合规费用”）超过大病保险起付线以上的部分，由城乡居民大病保险按比例报销。

城乡居民大病保险补偿封顶线为每人每年50万元。

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