廊坊市城镇职工医疗保险政策明白卡
发布时间：2018/4/27 15:06:05
一、医疗保险费缴纳标准
①基本医疗保险费：用人单位和职工分别按职工上年度工资总额的7%、2%缴费，其中个人缴费部分由单位代扣代缴。已满缴费年限（男30年、女25年，且实际缴费年限不低于15年[2019暂执行13年]、本统筹区缴费年限满5年）的退休人员不缴纳基本医疗保险费。
职工年工资总额低于“河北省上上年度城镇单位在岗职工平均工资”（简称省社平工资，下同）的，以省社平工资为基数缴费；超过省社平工资300%的，以300%作为缴费基数。灵活就业人员以省社平工资作为缴费基数。
②大病保险费：每人每年交纳120元（含退休人员），由用人单位和参保人员各负担50%。其中退休人员个人缴纳部分从个人账户中扣缴。
二、个人帐户划入比例
在职职工个人帐户划入基数为本人缴费工资，具体划入比例（含个人缴纳的2%）为：30周岁（含30周岁）以下划入3.2%；30周岁以上至45周岁（含45周岁）划入3.4%；45周岁以上划入3.6%。
退休人员以本人上年度养老金为计算基数（最低为省社平工资，最高为省社平工资的300%），按3.8%的比例划入个人帐户。
三、医疗保险待遇
用人单位初次参保，所属参保人员从缴费的次月起享受医疗保险报销待遇；参保单位新增首次参保职工，参保缴费满3个月后享受医疗保险报销待遇；新参保的灵活就业人员，缴费满6个月后享受医疗保险报销待遇。一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为12万元，大病保险基金最高支付限额为60万元，合计医疗保险最高支付限额为72万元。
（一）住院： 统筹基金支付住院费用设立起付标准，在职职工一级医院300元，二级医院600元，三级医院 900元，退休人员比在职职工低100元。一个参保年度内二次以上住院的，起付标准依次降低100元。起付标准以下费用由个人负担；起付标准以上各类费用报销比例如下：
| 一般住院费用 |
特检特疗及乙类药品费用 |
一次性医用材料费用 |
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| 费用分段 | 报销比例 |
费用分段 |
报销比例 |
费用分段 |
报销比例 |
|
| 在职 | 退休 | |||||
|
2万元（含）以下 |
90% |
93% |
基本医疗保险段内 |
85% |
20000元以下（含） |
80% |
|
2万元---5万元（含） |
92% |
95%
|
20000-40000元（含） |
75% |
||
|
5万元---8万元（含） |
94%
|
97%
|
40000元以上 |
70% |
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|
8万以上 |
96% |
99% |
||||
|
进入大病保险支付段后 |
90% |
90% |
进入大病保险支付段后 |
90% |
进入大病保险支付段后 |
90% |
（肿瘤伽玛刀、肿瘤射频消融手术等特定门诊治疗项目及肾结石、老年性白内障等日间手术，政策规定的门诊费用纳入报销范围，报销办法与住院相同）。
（二）门诊特殊疾病： 门诊特殊疾病病种及报销比例、封顶线如下：
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种类 |
病种明细 |
报销比例 |
封顶线 |
备注 |
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A类 |
①尿毒症；②癌症及恶性血液病（包括白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等）；③器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的；④肝硬化；⑤血友病。 |
85% |
15万元 |
①职工同时患有A、B、C类病种的，封顶线累加计算； ②进入大病保险支付段后报销比例不变。 ③与住院费用合并计算，同时不超过大病保险封顶线。 |
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B类 |
①慢性肾脏病；②慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。 |
70% |
2万元 |
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C类 |
①脑血管病后遗症；②冠心病；③慢性心功能不全；④心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的；⑤高血压病伴有并发症；⑥糖尿病伴有并发症；⑦支气管哮喘；⑧免疫系统疾病（包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力）；⑨消化系统溃疡（包括胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期）；⑩贫血性疾病（包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜）；?慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的；?慢性阻塞性肺疾病；?癫痫；?帕金森病；?动脉血管内支架术后抗血小板治疗。
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70% |
1万元 （每增加一个C类病种，封顶线上调1000元，患多个C类病种的，上调额最高不超过2000元） |
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D类 |
①重性精神病。 |
85% |
5万元 |
四、参保人员如何看病就医
（一）区内住院： 参保人员凭医疗保险证、IC卡，可在统筹地区内定点医疗机构直接办理住院手续，出院时直接与定点医疗机构结算住院费用，参保人员只须结清个人负担部分即可。参保人员因病情需要在统筹地区内转院治疗的，仅需在原定点医疗机构结账，到需转往定点医疗机构办理医保住院登记手续即可。但因意外伤害住院和进行特定门诊项目治疗，须到医保中心办理相关手续。
（二）门诊特殊疾病： 患门诊特殊疾病人员需先到医疗保险科申领《门诊特殊疾病专用证》，持专用证、医疗保险证和IC卡到指定定点医疗机构就医，并与定点医疗机构直接结算门诊费用，参保人员只需支付个人负担部分即可。
（三）区外转院： 参保人员转往的医院应为当地非营利性医保定点医疗机构，且为三级甲等以上（含）医疗机构或二级以上（含）专科医院。①凭有转院资格医院（市区内为三级甲等定点医院）出具转院手续到医保中心备案后转院的（病情危急的也可先行转院，但需在三日内补办相关备案手续），其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例比统筹区内降低5个百分点；②未经医疗机构同意，但参保人员已到医保中心办理转院备案手续到统筹区外就医的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，报销比例降低15个百分点。未按规定办理转院手续，统筹地区外住院发生的费用不予报销。
（四）异地急诊住院： 参保人员在统筹地区以外突发急病必须就地住院救治的，须在3日内通知医保中心。如因身体条件不允许，应在脱离危险后立即与医保中心联系。统筹地区外发生的医疗费用先由参保人员垫付，出院后携相关材料到医保中心报销，报销比例比统筹区内降低10个百分点。
五、报销住院费用时需提供哪些材料？
参保人员统筹地区以外发生住院费用，因各种原因无法进行异地直接结算的，由参保人员先行垫付，出院后务必在6个月内凭以下有效材料到医保经办机构办理报销手续：①费用单据原件、费用汇总明细原件、诊断证明原件；②住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱）；③本人及代办人身份证复印件；④提供本人廊坊银行卡号账号或社保卡银行账号；⑤院前急诊费用报销需提供门（急）诊病历、门（急）诊费用发票原件及复印件、与发票相对应的处方、治疗明细、化验检查报告（普通门诊费用不纳入报销范围）；⑥转诊转院备案表（外检外购备案表或生育备案表）；⑦异地急诊需提供情况说明：因公出差的由单位提供证明，非公出行由个人提供情况说明。
温馨提示：我市已在“廊坊医保”微信公众号中开通转诊转院、异地安置、生育保险等网上备案办理功能，参保职工关注“廊坊医保”微信公众号，可了解各项医保政策信息，办理相关医保业务。欢迎拨打医保咨询电话：22277779。